こども食堂
NO.1
NO.2
NO.3
NO.4
NO.5
201911/28
201911/14
201910/24
201910/10
201909/26
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お名前 (必須)
フリガナ (必須)
生年月日 (必須)
性別 (必須) 男 女
学校(園)名 (必須)
学年 (必須)
住所 (必須) 〒
緊急連絡先 (必須)
交通手段 (必須) 徒歩 自転車 自家用車 公共交通機関 ()
送迎有無 (必須) あり なし その時々による 送迎車と本人の続柄()
食物アレルギー (必須) あり なし ありの方は具体的に()
これまでにかかった大きな病気 (必須) あり なし ありの方は具体的に()
備考
初回来場日
保護者同意 (必須) 同意日付 保護者氏名
「参加申込書兼同意書」をご持参いただかないと食事の提供ができません。事前または初回来場時にご提出ください。 同意書をダウンロード